Frameless Brain Radiosurgery Kanskje en skjeppe for pasienter, kirurger


Tidlig erfaring med Gamma Knife (GK) Icon – en ny form for rammeløs stereotaktisk radiokirurgi (SRS) – kan representere et betydelig fremskritt innen hjernekreftkirurgi for både pasienter og kirurger.

US Food and Drug Administration (FDA) godkjente GK-ikonet i 2015. Denne ikke-invasive invasive tilnærmingen til GK radiosurgery (GKRS) krever ikke å feste en stiv ramme til pasientens hode med hodebunnsskruer for å immobilisere den.

Forskere ved Columbia University Irving Medical Center i New York City delte sine erfaringer med de første 100 pasientene som ble behandlet på institusjonen med den rammeløse radiokirurgiske modaliteten. De fant at enheten var trygg og effektiv, mens de forbedret kirurgenes arbeidsflyt og lot flere pasienter bli behandlet.

"Denne nye Icon-enheten er den første Gamma Knife som ikke krever at pasienten skal settes i Leksell G Frame," sa seniorforfatter Michael B. Sisti, MD Medscape Medical News. "I stedet bruker den a [noninvasive] plastmaske som er nøyaktig til 0,5 mm, noe som er nøyaktig det samme som med rammen.

"Men fra en pasients synspunkt er dette mirakelsaker. Du kan få skanningen din gjort når som helst. Det gjør det også mulig for oss å planlegge når pasienten ikke engang er her, noe som forbedrer pasientopplevelsen og legenes arbeidsflyt enormt. , "sa Sisti.

Studien ble publisert online 2. august i Nevrokirurgi.

Fra pasientens synspunkt er dette mirakelgreier. Du kan få skanningen gjort når som helst. Det lar oss også planlegge når pasienten ikke engang er her, noe som forbedrer pasientopplevelsen og legenes arbeidsflyt enormt.Michael B. Sisti, MD

Femti år gammel teknikk

Cobalt-60 SRS ble utviklet av den svenske nevrokirurgen Lars Leksell på 1960-tallet. Selv om teknikken gjør det mulig for nevrokirurger å levere fokusert strålebehandling til hjernen med høy presisjon, krever den samtidig bruk av den stive stereotaktiske rammen for å immobilisere pasientens hode.

Rammen er festet med pinner på pasientens hodeskalle for å forhindre bevegelse under behandlingen og definerer det stereotaktiske rommet slik at gammastråler treffer nøyaktig det tiltenkte målet.

Til tross for sin enorme popularitet og effektivitet, har immobilisering med Leksell G Frame flere ulemper, bemerker forskerne. Pinnene kan være ubehagelige og noen ganger føre til komplikasjoner, inkludert infeksjon og vedvarende smerter på innsettingsstedet.

Dessuten hindrer den invasive naturen til rammen i stor grad kirurger fra å utføre multisjonsfraksjonert radiokirurgi.

Den nye GK Icon-enheten unngår behovet for en fast ramme. Den har en ombordskannet CBB-skanner og et infrarødt bevegelseshåndteringssystem.

Disse tilleggene letter bruken av en termoplastmaske for å oppnå immobilisering, noe som gjør det mulig å utføre avbildning og planlegging på forhånd og effektiviserer behandlinger. Masken egner seg også til multisesjon fraksjonert radiokirurgi.

Til tross for disse fremskrittene, er det svært begrensede data tilgjengelig om pasienter behandlet med rammeløs GKSR, bemerker forfatterne.

"Gamma Knife-samfunnet er veldig innelåst i de 50 årene med utrolig arbeid som er gjort med Leksell G Frame," sa Sisti. "Og det er vanskelig å slå disse resultatene. Men nå har vi noe nytt som kan forbedre både pasient- og legeopplevelsen.

"Så noen må inn først, samle inn dataene og dele erfaringene sine, og det er det vi gjør her. I denne artikkelen rapporterer vi om de første 100 pasientene vi behandlet," sa han.

Saksserien inkluderte de første 100 pasientene som ble behandlet på institusjonen med den rammeløse modaliteten mellom april 2017 og februar 2018.

Deltakerne ble valgt ut til GKRS etter samråd med et tverrfaglig team. I de fleste tilfeller ble pasienter tilbudt det rammeløse alternativet med noen unntak, inkludert:

  • <1 cm metastaser og / eller metastaser i veltalende områder som hjernestamme eller motorisk / sensorisk cortex.

  • Behandlinger som krever reseptbelagte doser> 21 Gy.

  • Pasienter som ikke kan pålitelig holde seg i en termoplastmaske etter en grundig vurdering av legen.

Ingen problemer

Klinikerne vurderte også en rekke pasienter for fraksjonert (3-5 fraksjoner) GKSR. Disse inkluderer individer med store hjernemetastaser eller hulrom> 2,5-3 cm, vestibulære schwannomas nær cochlea, og tidligere bestrålte pasienter med tilbakevendende gliomer.

Bildebehandling for planlegging av rammeløs teknikk utføres med MR ved bruk av 1 mm, tynnskive, volumetriske, aksiale bilder anskaffet ned til C3-ryggvirvel. Bildene importeres til planleggingsprogramvare og hodebunnsgrensen er definert.

Den rammeløse teknikken bruker en termoplastmaske, som varmes opp og deretter støpes over pasientens ansikt. Når pasienter er immobilisert, senkes CBCT-armen på plass og en referanse-CBCT utføres for å definere det stereotaktiske rommet.

Denne referansen CBCT blir deretter inkorporert i planleggingsprogramvare, hvoretter dosefordelingen blir beregnet på nytt og planmodifikasjoner utført om nødvendig. En annen CBCT tillater lokalisering av forbehandling. Etter at den nye tilpassede 3D-distribusjonen og dose-volumshistogrammer er gjennomgått og godkjent, blir behandlingen levert.

Selv om pasienter bare trenger en CBCT for lokalisering i påfølgende multifraksjonsbehandlinger, forekommer maskinkrimp innimellom, noe som nødvendiggjør opprettelsen av en ny, bemerker forskerne. Slike tilfeller krever vanligvis en ny referanse CBCT og lokalbehandling lokalisering CBCT.

Under behandlingen vurderes pasienter hver dag av både strålingsonkologen og spesialiserte sykepleiere. De mottar en telefon en dag etter behandling for å vurdere potensielle bivirkninger. Pasienter gjennomgår regelmessig fysisk undersøkelse etter behandling og diagnostisk avbildning i henhold til individualiserte omstendigheter.

Median alder for pasienter inkludert i serien var 67 år; 19 hadde fått stereotaktisk radiokirurgi tidligere. Den vanligste primære maligniteten for metastaser var ikke-celle lungekreft (n = 18 pasienter; 43%), fulgt av brystkreft (n = 5; 12%) og melanom (n = 3; 7%). De vanligste ikke-metastatiske lesjonene inkluderte meningiomas (n = 26), vestibular schwannomas (n = 16) og high-grade gliomas (n = 9).

Nøyaktig 50% av pasientene ble behandlet i en enkelt fraksjon, 19% i tre daglige fraksjoner og 31% i fem daglige fraksjoner. Median behandlingstid var 17,7 minutter (rekkevidde, 5,8-61.7 minutter). Totalt 13 pasienter gjennomgikk gjentatt GKRS for å behandle totalt 14 lesjoner.

Etterforskere ble oppfordret til å oppdage at de første skiftene for den første forbehandlingen CBCT var små, ettersom pasientene forble immobiliserte i den termoplastiske masken.

I multifraksjonsregimer hadde påfølgende CBCT-er noe større skift for registrering i det stereotaktiske rommet. I alt hadde 31 pasienter mer enn én lokaliserings-CBCT, inkludert referanseskanningen. Vanlige årsaker til gjentatt CBCT inkluderte bevegelse, pasienter som ba om pause eller pasienter som ikke tålte behandlingsstillingen.

Femti pasienter hadde en MR-oppfølging etter avsluttet behandling med en median oppfølging på 104 dager. Seksten lokale tilbakefall ble identifisert hos ni pasienter med metastaser og syv pasienter med gliomas av høy kvalitet. Grov gjennomsnittstid mellom rammeløs strålekirurgi og tilbakefall var 120 dager (rekkevidde, 85-314 dager).

Endelig hadde 19 pasienter dokumentert bivirkninger som potensielt kan tilskrives GKRS eller kombinasjonsoperasjon og postoperativ GKRS. Dette inkluderte åtte pasienter med tretthet i klasse 1, en med kvalme i grad 1, fire med hodepine i grad 1/2, tre med 1/2 anfall, en med amnesi i grad 2, to med muskelsvakhet i grad 2, en med muskelsvakhet i grad 3, en med cerebralt ødemer i grad 3, og en med intrakraniell blødning av grad 4 og encefalitt grad 4.

"I hovedsak har vi ikke hatt noen problemer hos noen av disse pasientene med det vi anser som en negativ bivirkning. Jeg har fulgt disse pasientene siden behandlingen deres, og ingen har noe problem," sa Sisti.

Den rammeløse teknikken gir to primære fordeler – forbedret arbeidsflyt og et økt antall pasienter som er kvalifisert for GKRS-behandling på grunn av fraksjonering, fortalte Sisti Medscape Medical News.

Når du bruker den stive Leksell G Frame, starter den kirurgiske prosessen vanligvis tidlig på morgenen og er utsatt for uventede forstyrrelser og potensialet for betydelige forsinkelser. På den annen side tillater den rammeløse teknikken planlegging av fleksibilitet, noe som har forbedret arbeidsflyten i GKRS-pakken, og økt pasientens komfort og komfort, sa han.

"Den virkelige fordelen med dette fra en leges synspunkt er at det gjør at vi kan gjøre mye mer enn vi noen gang har gjort før. Masken lar oss behandle større lesjoner med mer stråling på en tryggere måte, etter vår mening. Så vi føler det enormt utvider indikasjonene for strålekirurgi, "sa Sisti.

Til slutt fant etterforskerne at det rammeløse systemet øker pasientens komfort og sikkerhet ved å eliminere risiko forbundet med den stive rammen, som inkluderer infeksjon på stedet, arrdannelse, nummenhet og smerte.

"Tenk på det fra pasientens ståsted. De får ingen preoperativ testing, ingen medisiner, ingen beroligende behandling. De kommer bare inn og forlater det. Jeg elsker Ikonet og synes det kommer til å fungere bra. Resultatene våre har vært utmerket så langt , "sa Sisti.

"Ikke en optimal løsning"

Kommenterer funnene for Medscape Medical News, L. Dade Lunsford, MD, som ikke var involvert i studien, sa at den rammeløse teknologien representerer et "betydelig alternativ" for riktig utvalgte pasienter.

"Men etter mitt syn er det ikke den optimale løsningen for de aller fleste pasienter som strålkirurgi for Gamma Knife er et passende verktøy for," sa Lunsford, Lars Leksell-professor og utpreget professor, Institutt for nevrologisk kirurgi ved University of Pittsburgh, Pennsylvania.

"Etter vår erfaring er ikonet optimalt for pasienter med kreft i hjernen, enten metastatisk kreft eller primær kreft, og hos visse pasienter endrer det arbeidsflyten, slik Sisti og teamet hans skriver i sin artikkel."

Likevel bemerket Lunsford at teamet i Columbia har valgt å bruke teknologien til indikasjoner som han ennå ikke er komfortabel med.

"Bortsett fra i veldig sjeldne tilfeller, behandler vi ikke hodeskallebaserte svulster med multisessionstråling ved å bruke Ikon. Masken har også betydelige begrensninger med hensyn til påliteligheten og tolereres dårlig hos mange pasienter, spesielt hvis pasienten har noen bekymringsrelaterte forhold. til klaustrofobi.

"Sammenlignet med den rammebaserte teknikken, der vi lett kan berolige pasienter, må vi være veldig forsiktige med pasientbevegelse ved å bruke det maskebaserte systemet," sa Lunsford.

Til slutt bemerket Lunsford at den nåværende studien ikke tilbyr noen data om utfall etter den rammeløse tilnærmingen. "Dette er en fin oppsummering, men definerer ikke hva som skjedde med disse pasientene etter inngrepet," sa han. "Og det feltet trenger å konsentrere seg om er ikke teknologien, men heller langsiktige resultater. Forbedrer vi risikoen mens vi prøver å gjøre pasienten mer komfortabel? Forbedrer vi tumor kontroll og respons?"

For Sisti har teknologien bevist både en leverandør og pasient. "Hvis du hadde sagt til meg da jeg begynte å gjøre dette i 1988 at jeg ville la pasienter komme seg på en T-bane og gå tilbake på jobb etter nevrokirurgi, ville jeg lo i ansiktet ditt," sa han. "Men det viser bare hvordan teknologien har revolusjonert alt."

"Akkurat som med noe innen medisin, vil det være pushback," la Sisti til. "Og du kan ikke krangle med de gode resultatene fra Gamma Knife med Leksell G Frame og en behandling. Resultatene er fantastiske."

Sisti og Lunsford har ikke rapportert om noen relevante økonomiske forhold.

Nevrokirurgi. Publisert online 2. august 2019. Fulltekst

For mer Medscape Neurology-nyheter, bli med oss ​​på Facebook og Twitter